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A obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos nos Serviços-Escola



Publicado em: 30 de junho de 1984

O Conselho Federal de Psicologia tornou obrigatório, por meio da Resolução n.º 1, de 30 de março de 2009, o registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos, quando “(...) não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões, que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado” (art.1º). Especifica ainda, no artigo 1º, parágrafos 1.° e 2.°, que:

§ 1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se de um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução do caso e os procedimentos técnico-científicos adotados.

§ 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento. Deverá ser organizada uma pasta para cada usuário do Serviço-Escola. A pasta conterá os seguintes registros: prontuário do usuário e documentos resultantes do atendimento de uso exclusivo do estagiário e do supervisor. Constará do prontuário do usuário (art. 2º):
I - identificação do usuário/instituição;
II - avaliação de demanda;
III - registro da evolução dos atendimentos, de modo a permitir o conhecimento do caso e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V - cópia de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, que deverá ser arquivada, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

O prontuário é de acesso irrestrito ao paciente/usuário do serviço de saúde ou a um terceiro por ele autorizado. Essa garantia lhe é dada pela Portaria do Ministério da Saúde que estabelece Deveres e Direitos dos Usuários dos Serviços de Saúde (Ministério da Saúde/SUS – Portaria GM-MS n.° 1820/09). A instituição fornecerá o conteúdo do prontuário ao usuário, caso ele solicite. No serviço psicológico de qualquer natureza (governamental, particular, convênio, Serviço-Escola) este direito é assegurado a qualquer pessoa.

Não farão parte do prontuário os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica (art.2. VI). Estes deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do estagiário e do psicólogo supervisor. Nos Serviços-Escola, além dos documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, os relatórios de supervisão, observações e instruções dos supervisores e registros administrativos serão arquivados na pasta de registro documental, por se tratar de conteúdo acadêmico, exclusivamente compartilhado entre supervisor e estagiário. Entretanto, nesta pasta deverá constar também o prontuário da pessoa atendida.

Observamos que, na circulação de informações contidas nos documentos, os cuidados com o sigilo profissional devem ser redobrados, dado o uso crescente das novas tecnologias eletrônicas. É importante, ainda, distinguir o registro documental de outros registros ou anotações pessoais do psicólogo. Esses registros ou anotações são produção de caráter não obrigatório, pertencem ao estagiário ou ao psicólogo. Não há regulamentação que defina formas ou regularidade destas anotações, sua acessibilidade é definida pelo psicólogo, implicando também a estas anotações o sigilo profissional.

Entre outras considerações, a Resolução levou em conta que o registro documental é um documento valioso para o psicólogo, para quem recebe atendimento e para as instituições envolvidas. Será também instrumento útil à produção e ao acúmulo de conhecimento científico, à pesquisa, ao ensino, e poderá ser utilizado como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal.